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區塊鏈龍頭股 推動解決“三醫問題”:“陽智全醫鏈”大衛生平臺設計構想

“三醫問題”通常指醫藥行業、醫療行業及醫保工作方面存在的體制機制等諸多影響民生的問題,“三醫”是一個大衛生體制的概念,切實關系著每一個人的幸福安康,誰都無法脫離生老病死,誰也都無法擺脫大衛生體制中的欠缺帶來的負面影響。《我不是藥神》的熱映,也反映了老百姓對這個問題的關注,這是一個必須要實現“普惠”的領域。但是改革不能一蹴而就,改革也需要科技支撐,筆者由于機緣巧合接觸了這一領域,并對區塊鏈技術的應用做了一些不算太成熟的思考,現將如何應用區塊鏈及其他技術共同推動“三醫問題”的解決,建設以“陽光、智慧”為目標的大衛生平臺的構想與各位一起分享,權作拋磚引玉,也希望各位在這個真的會影響到我們自身的領域多做些嘗試,哪怕是公共性的。

一、“三醫問題”綜述和區塊鏈技術的應用價值

“三醫問題”集中表現為看病難、看病貴、異地報銷難等若干普遍性的痛點上,而其背后涉及到了醫院與病患、醫院與藥企、國家管理機關與醫院、藥企、群眾之間錯綜復雜的關系。“三醫問題”并不僅僅是醫院的問題,但醫院是整個鏈條中最核心的部分,所以是矛盾的焦點,社會輿論不斷抨擊的“高藥占”、“過度醫療”、“高回扣”、“過度檢查”、“醫療資源利用不均衡”等問題,雖然集中體現在醫院身上,但也包含了醫療體制、藥廠、經銷商等因素的共同作用。所以,“三醫問題”是個系統問題,需要多方“聯動”解決。此外,跟大型復雜系統設計一樣,也是需要“強力推動”的“一把手工程”。國家對“三醫問題”一直很關注,之前的不談,2015年4月,中共中央政治局常委、國務院總理李克強總理主持召開深化醫藥衛生體制改革工作電視電話會議,明確提出“三醫聯動”方針。此后,取消藥品加成、綜合改革公立醫院、取消醫院編制、規劃“互聯網+醫療”發展政策、大力推行“兩票制”等措施相繼出臺,今年又對衛生領域的國家管理機關進行了大刀闊斧的改革,成立國家醫療保障局、調整國家市場監督管理總局、國家衛生健康委員會工作職責,號召推廣“三明模式”等,從宏觀管理層面開展了很多工作。不過目前來看,要能夠切實落實到微觀層面,仍有如下關鍵問題需要解決:

(一)實現可信的信息共享。“三醫”合起來其實是個大的醫療供應鏈,信息流是供應鏈的血液,驅動產品流和資金流。目前醫療供應鏈各方之間仍缺乏可信的信息共享機制,即降低了業務效率,也容易滋生各類問題。

(二)構建通暢的資金流。只有醫院、藥廠、經銷商、藥店、物流、患者、醫保、銀行、保險之間的資金流連貫、暢通,才能讓整個行業健康起來。醫保拖欠醫院、醫院拖欠物流或者流通企業、甚至拖欠藥廠,高昂的藥費又消耗了大量醫保資源,這就形成了“死結”。國家鼓勵“三明模式”,就是因為福建省三明市的醫改工作打破了這種不良局面。

(三)提升監管效能。大衛生體制是改革的方向,而改革的基礎則是監管能力的進一步提升,尤其是以數據、以科技為基礎的科學管理能力,這是合理指導、規范整個行業的前提。

區塊鏈對推動上述問題的解決有著天然的技術優勢。社會環境已經從具有較強依附關系的中心化輻射狀生態結構逐漸演進至平臺化、多中心、自由協作的網狀體系,尤其是在企業端,根據康威定律,設計對象的組織結構最終會影響到系統結構,所以,符合網狀生態特點的系統架構必然會應運而生。傳統的分布式系統其誕生目的主要是為了提升系統性能,而區塊鏈系統則解決了以可信的數據共享實現用戶平等參與的問題,這是二者在設計理念上的核心差別,因此,區塊鏈系統比傳統的分布式系統更適于多方共贏生態環境的構建,這使我們在研究國家級衛生平臺的建設方面有了更好的選擇。通過區塊鏈技術,我們可以構建可靠的信息平臺,基于信息共享實現“陽光”的多方生態,支持完整的供應鏈業務,通過與大數據、人工智能技術的結合,形成“智慧”平臺,這就是“陽·智 大衛生平臺”構想的初衷。

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二、大衛生平臺整體設計思路

大衛生領域就其行業特點而言,符合聯盟鏈的設計思路,平臺技術方面,Hyperledger的Fabric架構比較成熟,應用較多,因此本文在設計上采用該架構。當然,實際開發上,并不局限于使用Fabric,本文闡述的業務部分是可以通用的。參與者與核心數據。平臺的目標是支持全領域的參與者,這些參與者包括監管(衛健委、醫保局等)、醫保、藥廠、物流、經銷商或藥店、患者、醫院、金融機構(包括商業保險)八大類,圍繞這八類參與方,要上鏈的核心數據主要為資質信息、采購信息、藥品目錄、報銷信息、藥品信息、發票信息、物流信息、病例信息、處方信息、收據信息、金融產品信息、信用信息等。

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核心業務流程。經過分析,衛生領域有三個最要的流程子領域,分別為訂貨、治療與報銷、支付。訂貨子領域支持醫院通過平臺發布訂貨信息或者直接在平臺上根據貨源信息進行采購,既可以通過經銷商采購也可以直接向藥企采購,分別對應“兩票制”和“一票制”,支持物流過程;治療與報銷子領域支持患者就醫、轉院過程,以及醫保和商保的報銷過程;支付子領域支持醫院向發貨的經銷商或企業付款,金融機構可以基于平臺信息,在相關參與方出現資金周轉問題的情況下,及時為供應鏈參與方提供金融支持,將供應鏈金融做到場景中。全程支持監管機構對各參與方的醫療行為和交易行為進行監督。數據全程留痕,不可篡改,可查詢、可追溯。

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平臺架構與特點。按照Fabric基本架構,數據層鏈上數據采用區塊鏈賬本結構,但是由于需要有大量鏈外數據,因此技術上需要支持與鏈外數據庫的銜接;網絡層可采用Fabric目前采用的點對點網絡設計;共識方式采用Kafka,由于聯盟鏈參與方的特殊性,實際上聯盟鏈設計更多是以效率優先為主,而非公鏈設計時對“節點作惡”的嚴密防范;業務層的鏈碼(Fabric架構下的智能合約)需要支持多種功能,包括智能付款、失信記錄、不良行為記錄、訂單記錄、病例記錄等,由于是面向衛生領域的綜合平臺,因此,需要支持人工智能醫療輔助、醫生畫像、患者畫像等更多的能力需求;應用層要支持自定義采購策略、訂貨、物流、收貨、支付、融資、還款、診療、報銷、藥品零售等多種業務流程;CA管理功能為監管獨有功能,經過改造后應支持通過CA方式進行資質管理。三個流程子領域分別采用三個通道進行設計,通道間需要共享、調用的信息通過跨通道節點實現。從整體看,區塊鏈是重要的關鍵數據存證技術,支持與關鍵數據相關的流程處理,是平臺中負責關鍵信息保存、調用的核心連接者,雖然采用Fabric架構進行設計描述,但是區塊鏈不是平臺的全部,與大數據分析、人工智能、海量數據存儲相關的組件或者外部系統,也是整體架構的組成部分。區塊鏈不能解決所有問題,所以區塊鏈也不會是一個大規模行業及應用的全部,作為架構設計的一部分,它承擔將各方進行可信連接這一最重要的職能,尤其是在無“幣”的應用中。

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三、三個流程子流域的概要介紹

(一)訂貨子領域。該子領域可以設計為訂貨與溯源通道。從藥廠的藥品設計開始,進行藥品設計信息的存證,管理部門審批時可直接獲取相關信息,減少紙質文檔數量,審批后直接進入藥品目錄;醫院或者醫聯體根據庫存管理要求發布訂貨信息,訂貨信息由鏈碼審核并發布,審核條件是符合藥品目錄和醫保要求,醫保目錄可以從其它通道讀取;藥廠或經銷商可以響應訂貨信息進行報價,報價由鏈碼進行審核,審核依據是各地政府的限價要求,這些限價要求通過鏈碼部署,代碼可以提供審計,能夠自證清白,而限價要求通常為對全國歷史成交平均價格的比對,這可以通過平臺數據計算獲得,可以保證政策的落實;成交方式也可以是撮合式成交;成交后的訂單可以用于簽訂物流合約,物流信息可以通過IoT設備持續跟蹤記錄,直到進入醫院倉庫;成交的訂單可以出具區塊鏈電子發票。藥品從設計到審批、訂貨、運輸全程可以存證,實現全鏈條的溯源,后續配合其他通道,還可以涵蓋處方、銷售環節。政府各監管部門可以通過區塊鏈詳細了解交易信息,以可信數據為基礎開展管理。平臺上線策略,最主要的是對現有藥品采購平臺的替代,現有各省級藥品采購平臺功能相對較少,系統的數據項也不多,數據聯通性不是很理想,防篡改能力根本沒有,基本不支持限價管理,因此,完全可以進行替代。“陽·智 醫鏈”大衛生平臺簡介 20180714_Page18

(二)治療與報銷子領域。該子領域可以設計為醫療與報銷通道。從個人進行醫療投保開始,允許保險機構按照智能合約方式查詢個人醫療記錄但不允許存儲,只保留計算結果;審核通過后,形成保單并上鏈;患者就醫時,掛號、病理、處方均可以上鏈,其中,病例信息內容豐富,還有各類檢查結果,比較適合hash上鏈,目前已有的實現中也有此類處理;特殊疾病、異地就醫是現有報銷流程中較為繁瑣的,需要到醫保局備案,提供各類證明,采用區塊鏈技術,如果依舊采用現有流程的話,則可以通過區塊鏈直接調用信息,不需要患者自備材料,如果能夠根據區塊鏈特點改進的話,可以將特殊疾病、異地就醫的報銷規則寫進鏈碼,無需患者跑到醫保局,可以直接鏈上處理;醫院的處方通過區塊鏈網絡共享后,患者可以直接到藥店購藥;醫院、藥店的收費信息通過區塊鏈網絡共享給醫保局,醫保局可以通過鏈碼實現自動處理,提高報銷效率;醫院的治療費用信息還可以共享給保險公司,進行費用分拆,觸發商業保險的自動償付,剩余部分由醫保承擔。

設計中,醫保審核規則是鏈碼設計的一個重點,是實現基于區塊鏈數據自動化處理報銷業務的核心。醫保目錄鏈碼要支持醫保局在鏈上發布醫保目錄,目錄在處方開立、藥品銷售時可用于醫保藥品檢驗;醫保報銷鏈碼要考慮現有報銷規則,也要考慮正在研究的分組診療等報銷規則。

數據部分,之前提到,病例信息量龐大,而且為了支持醫療的發展,病例數據也需要更好地結構化,再考慮到規模問題,因此這部分還是不應當放在鏈上,目前國家已經在建立國家級醫療大數據中心,設計上應當考慮的是平臺如何與之銜接。

在平臺上,政府監管部門可以基于數據進行“高藥占”、“過度醫療”等問題的實時檢查;區塊鏈平臺的CA管理可以直接控制到醫生的診療權、處方權,監管部門的懲處措施可以在系統上落到實處。但是Fabirc中的CA管理需要改造,而且有一定技術難度。

在后續發展中還可以引入患者對醫院、醫護人員的評價,在數據積累的基礎上,可以進行醫院、醫護、患者畫像,提供更好的醫患匹配,提升醫療資源的利用效率。

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(三)支付子領域。該子領域可以設計為支付與融資通道。通道設計的目標是連接完整的供應鏈,獲取評價金融風險的必要信息,對于銀行而言,藥廠和經銷商并不是供應鏈融資的最終付款人,其償付能力取決于醫院的償付能力和意愿,而后者又取決于醫保、商保的償付情況,通過區塊鏈,所有節點和數據都能安全地連接、共享,銀行能夠更加有效地評估風險,這是沒有區塊鏈時做不到的。醫院收到物流配送的藥械后,調取訂單數據,可以直接支付,形成付款歷史;當償付不及時或者償付期較長時,出售藥品的藥廠、經銷商就需要進行資金融通,以滿足周轉需求,此時可以通過調取訂單數據,通過鏈碼生成融資申請,鏈上提交給金融機構,金融機構通過鏈碼讀取醫院的醫保報銷記錄,評價報銷時長,衡量金融風險,并對合格的申請生成貸款合約,由銀行在鏈下劃轉資金;違約形成的不良信息直接記錄在鏈上,可以共享。

以上是對現有模式的支持,隨著醫改的推進,分級診療、互聯網醫療模式不斷推進,平臺的金融模式可以進一步優化,將分級診療體系的支付信息、藥店的銷售信息都納入封閉 供應鏈中,完善供應鏈信息源。完整的供應鏈信息不僅使金融機構可以為藥店等小微企業提供融資,還能在平臺上形成有效的行業風控模型,提供整體風控服務,這將遠低于各金融機構分散部署風控模型的成本。基于全鏈的藥品銷售、使用情況,金融機構可以將傳統的對客戶的風險評價深入到對債務實際標的也就藥品、服務的評價,提升風控的客觀性和準確性。

如果進一步思考供應鏈金融普遍存在的問題,平臺還可以進一步針對金融部分進行優化。造成供應鏈復雜的原因很多,其中金融端的原因之一在于金融產品過多導致的復雜性。金融產品多并非是客戶需求的多樣性造成的,客戶的核心訴求一直是融資;產品多的原因主要是不同場景下應對信息不對稱問題的方式導致的,而區塊鏈技術能夠最大范圍的共享信息、最大范圍的連接參與方,因此,眾多的供應鏈金融產品可以整合成一種基于金融產品元數據和智能合約的區塊鏈金融產品,以對應客戶其實從未變化過的核心訴求。這才是區塊鏈技術在金融領域應用的創新姿勢。金融產品元數據包括:甲乙方唯一標識、合約唯一標識、金額、期限、價格、擔保方唯一標識、擔保率、抵質押品唯一標識、抵質押價值、有無追索權、合約狀態。銀行采用單一的產品合約,關聯倉單等金融產品用到的鏈上信息,發生融資、償還等行為時則修改鏈上信息與參與方的關系。從區塊鏈的視角看,不應該有復雜的金融產品,只會有復雜的信息關系,而區塊鏈的價值正是證明了這種復雜關系的真實性。

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四、關于方案的兩個技術問題

一是Fabric效率問題,該問題有很多文章討論,本文不再贅述,筆者以前發表的《區塊鏈架構設計建議:我們應該用區塊鏈做什么?》也曾做過論述。

二是Fabric的跨通道處理能力和跨網能力。為提升Fabric網絡跨通道操作能力,可以在每個通道中設置一個跨鏈(Fabric一個通道就是一條鏈)節點,并將其再組成一個跨鏈通道,由跨鏈節點將跨鏈請求提交到自己歸屬的通道內處理并將結果返回調用方,在這個過程中跨鏈節點承擔信息加工處理的任務,如同系統間的接口。對于通道數據量較大的情況,可以為跨鏈通道設計負責信息轉換的節點集群,各通道的跨鏈節點不再承擔數據處理職責,只作為本通道的代表參加跨鏈交互。平臺的設計以省級網絡為地區級組成單位,每個省建立一個Fabric網絡,在前述跨通道機制的基礎上將跨鏈節點聯通成為跨網節點。分地區組網方案也許可以解決Fabric當前的性能不足以支持國家級應用問題,并為各省醫療管理政策不完全一致的問題留出設計空間。上述方案仍需技術人員進一步探討其可行性和具體實現方法。

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五、平臺的實施推廣策略建議

(一)主線建設。大平臺的推廣離不開政府的推動,而醫改一直是政府關注的焦點,“三醫聯動”的核心是政策改革,而政策改革需要信息公開透明、需要“監管科技Regtech”的支持。中央和地方政府對區塊鏈技術非常支持,而區塊鏈技術防篡改、信息共享、智能合約、聯盟管理、網狀生態等技術特點,也有助于各級政府推進醫改,挑戰醫改深水區。通過各級政府推動醫院、醫保上鏈,醫院上鏈之后藥廠必然上鏈,最后拉動經銷商上鏈,完成“監管-醫院-醫保-藥廠-經銷商”這條主線的構建。主線的核心目的在于通過區塊鏈技術支持對藥價問題的解決。

(二)支線建設。主線建設完成后,將銀行等金融機構引入生態,提供金融服務,提升供應鏈金融服務水平;再引入物流企業,完成溯源體系建設;最后擴展基于患者數據確權的病例共享機制,逐步完善生態。

以上是筆者基于區塊鏈技術對推動“三醫問題”解決的一些思考,本人是業務架構設計人員,技術問題的闡述上肯定有不準確之處,還請讀者多批評指正。沒有“幣”的區塊鏈,核心還是在于推動安全可靠的信息共享,基于共享提升多方協作的效率,通過協作規模的擴大,分享信任成本降低帶來的優勢,而應用過程中,也要多考慮如何打破現狀,這一點大家心里都清楚,按照現狀流程復制的區塊鏈實現是沒有太大價值的。最后,希望各位在看過《我不是藥神》之余,也能夠多為大衛生體制的改善做點推動。

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